Nel mal di schiena o lombalgia aspecifica (in inglese Low back pain), la letteratura ha dimostrato che l’intensità del dolore percepito e l’invalidità lavorativa e sociale che ne conseguono non sono correlate all’entità del danno anatomico, ma piuttosto a fattori cognitivo comportamentali che favoriscono la cronicizzazione del problema.
Siccome il dolore percepito non è causato principalmente dall’infortunio ma bensì dall’atteggiamento che il paziente ha verso di esso, gli ultimi studi suggeriscono di spostare l’attenzione dal sintomo al comportamento che il paziente assume verso di esso (1).
SINTOMO<—-X—ATTENZIONE———>COMPORTAMENTO
Per trattare con successo questa patologia occorre individuare quei fattori che favoriscono la cronicizzazione e quelli che la inibiscono, andandoli a ricercare nelle modificazioni funzionali che avvengono all’interno del nostro sistema nervoso ed in particolare nel cervello (2).
Secondo il modello neurobiologico(3) esistono alcuni fattori che influenzano in maniera determinante le scelte che il nostro cervello attua per adattare la risposta (cioè il dolore) agli stimoli provenienti dalla periferia (4):
- Il contesto
- Le motivazioni
- Le credenze
- LE ASPETTATIVE
In questo articolo descriviamo come le aspettative possono influenzare la percezione del dolore anche a lungo termine, cioè quello che mi aspetto che succederà in conseguenza di un dato evento/stimolo:
Ad esempio il piegarsi in avanti, svolgere lavori domestici, stare seduti a lungo, prendere medicine, riposarsi, fare attività etc… se sono seguiti dall’insorgenza di un sintomo possono influenzare il dolore che sentirà il soggetto alla schiena nel periodo che segue senza limiti di tempo, seguendo il meccanismo dell’apprendimento condizionato.
Il modello di apprendimento condizionato è molto semplicemente un meccanismo secondo il quale ad uno stimolo viene correlata una risposta/reazione.
Tale processo risulta essere un modello molto efficace per il nostro cervello per imparare. Esso induce un rapido e duraturo apprendimento ma, vedremo come, uno dei limiti di tale modello e che tende a creare aspettative prevedibili e a volte inibenti per successivi apprendimenti: Quando lo “stimolo” si verifica più volte e con una certa frequenza il nostro sistema nervoso elabora quella che viene definita una risposta condizionata di apprendimento; cioè l’associare sempre la stessa risposta allo stesso stimolo.
L’importanza, l’intensità, la durata e la ripetitività dello stimolo sono i parametri fondamentali per aumentare o ridurre l’entità della risposta condizionata. Occorre sottolineare che in condizioni sperimentali la ripetizione dello stimolo condizionato risulta essere fondamentale per mantenere tale apprendimento rinforzando in tal modo le aspettative positive o negative(5).
Per capire meglio il concetto di apprendimento condizionato e i suoi potenziali effetti a lungo termine facciamo un semplice esempio:
Tutti noi da bambini, la prima volta che abbiamo toccato una fiamma senza sapere che bruciava (esposizione allo stimolo) abbiamo provato dolore; se riproviamo (ripetizione dello stimolo) e ci scottiamo di nuovo, impareremo che la fiamma brucia (apprendimento condizionato).
Questa esperienza alla fine risulta positiva in quanto ci insegna a tutelare il nostro corpo.
D’altra parte però potremmo avere così tanta paura del fuoco (aspettativa) da non volerlo nemmeno più vedere. Questo sicuramente ci metterebbe al riparo dalle bruciature (strategia di fuga) ma di conseguenza renderebbe impossibile l’uso del fuoco per qualsiasi attività.
Solo attraverso l’educazione, le istruzioni per l’uso (da parte di chi conosce bene il fuoco), e la successiva esposizione allo stimolo con precauzioni di utilizzo possiamo imparare come maneggiare il fuoco senza subire danni.
E tanto più diventiamo abili a maneggiare il fuoco tanto più lo possiamo utilizzare: ad esempio i mangiatori di fuoco non si bruciano la bocca nonostante siano a stretto contatto con le fiamme.
Se invece continuiamo a porre la mano sul fuoco senza istruzioni per l’uso (strategia di resistenza), continueremo a rinforzare l’idea di pericolosità del fuoco stesso e a bruciarci.
Nell’esempio citato a partire da una esposizione ad uno stimolo possiamo creare risposte che se non adeguatamente modulate (comportamento verso lo stimolo), possono farci perdere molte possibilità (reazione di fuga) o danneggiarci anche gravemente (reazione di resistenza a oltranza) ed in ogni caso non ci consentiranno il migliore apprendimento dell’uso del fuoco.
Possiamo comparare il dolore alla schiena all’esperienza del fuoco, nelle quali il nostro cervello adotta strategie di fuga dal pericolo e di conseguenza dal dolore creando aspettative negative rispetto allo uno stimolo (effetto nocebo: perché in questo caso viene letto come negativo).
Per affrontare adeguatamente la reazione allo stimolo (cioè la risposta), possiamo utilizzare strategie di apprendimento e di esposizione graduale che ci forniscono la consapevolezza e la padronanza dello stimolo stesso, così da evitare la cronicizzazione del problema, riducendo il rischio di disabilità lavorativa, sociale e diminuendo la percezione negativa sulla stessa lombalgia.
Occorre sottolineare che questa fase di transizione tra l’evento acuto di lombalgia e la sua possibile cronicizzazione, secondo la letteratura, sembra essere molto breve(1), in questa fase sub-acuta è fondamentale provare ad interferire con il modello di apprendimento condizionato attraverso l’educazione e l’esposizione graduale (3),(4).
Concetti chiave:
- Il dolore è diverso dal danno
- Aspettativa
- Stimolo condizionato
- Risposta condizionata
- Apprendimento condizionato
- Educazione
- Esposizione graduale progressiva
Bibliografia
1) Mansour AR, Baliki MN,Huang L,Torbey S, Herrmann KM, Schnitzer TJ, Apkarian AV. Brain white matter structural properties predict transition to chronic pain.Pain 2013Oct. 154 (10):2160-8
2) Clifford J. Woolf Central sensitization: Implication for the diagnosis and treatment of pain.Pain 2011 mar:152(3 suppl.): S2-15 – Apkarian AV. Sosa Y. Sonty S. Levy RM Harden RN. Parrish TB. Gitelman DR. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density.J. Neuroscience 2004 Nov. 17;24 (46):10410-5
3-4) Morini M. Libro “Liberi dal dolore” pag 38 ed. 2017
5) Nicole Corsi and Luana Colloca. Placebo and nocebo effects: The advantages of Measuring Expectation and Psychological Factors.Frontiers in Psychology
