Dare senso al mal di schiena e alla paura correlata al dolore PARTE 2
Dall’evitamento da paura al dar senso al dolore
Dove eravamo rimasti?
Eravamo rimasti ad affermare che l’esperienza insensata di dolore può portare ad avere così tanta paura da farci rimanere “intrappolati” nel circolo paura-evitamento.
Come uscirne?
Sono due i percorsi che si possono intraprendere.
- Ridurre la paura riducendo la minaccia del dolore
- Ridurre la paura cambiando la risposta emozionale al dolore
Vediamo nel dettaglio.
Il primo percorso prevede la costruzione di una rappresentazione del problema non minacciosa (e aggiungeremmo SENSATA!) attraverso la certezza diagnostica (dimensione dell’identità), che può spiegare i sintomi (dimensione delle cause), che può ridimensionare le credenze sugli effetti dannosi del dolore (dimensione delle conseguenze), che può prescrivere delle procedure per controllare o risolvere i sintomi (dimensione della durata e del controllo).
Il CSM descrive una relazione causale tra il cambiamento delle convinzioni e il cambiamento del comportamento, questa relazione è dinamica, riflessiva, bidirezionale e coerente con i principi alla base delle tecniche di esposizione. Sperimentando il controllo sul dolore durante la sperimentazione, le aspettative di danno associato all’esecuzione di movimenti minacciosi sono affrontate attraverso esperienze positive che possano non confermare le convinzioni.
“Nella mia testa se mi piegavo mi rompevo, ma il fisioterapista mi ha detto che la struttura è buona, che dovevo imparare a muovermi di nuovo. A chi dovevo credere? A quelli che mi dicevano che la mia struttura era rotta e irreparabile o a quello che mi diceva che andava bene e che andava bene piegarsi e che mi aveva fatta stare bene dopo una seduta?” (donna, 41 anni, 7 anni di LBP)
Nelle interviste si vede come nei partecipanti che hanno imparato a controllare il dolore modificando il modo in cui si muovono è aumentata anche la capacità di autogestire le riacutizzazioni, costruendo così autoefficacia.
“Quando ho avuto una riacutizzazione quel giorno ho fatto i miei allungamenti e quello mi ha fatto stare meglio. Prendi confidenza nel tuo corpo accade il peggio e tu lo superi” (donna, 42 anni, 2 anni di LBP)
Il CSM ci mostra come, quando l’esito del comportamento è confermato essere sempre nella direzione dell’obiettivo,la rappresentazione cognitiva è considerata utile nel condurre il comportamento di risoluzione dei problemi e questo rende l’esperienza di LBP un’esperienza sensata.
Il secondo percorso invece prevede di idurre la paura cambiando la risposta emozionale al dolore. Si basa sull’idea che quando il dolore è considerato come incontrollabile e imprevedibile inevitabilmente genera paura. In questo secondo percorso si suggerisce l’idea che quando gli individui sono dotati di strategie che consentono loro di controllare le proprie preoccupazioni per le conseguenze delle loro azioni, abbastanza da impegnarsi in attività, per loro di valore, al fine di raggiungere gli obiettivi desiderati, significa che la strategia comportamentale è considerata efficace. Questo genera coerenza nel modello della rappresentazione. I partecipanti hanno descritto come l’accettazione dell’incontrollabilità e dell’imprevedibilità del dolore o il loro “lasciare andare” pensieri negativi rispetto a identità, cause, conseguenze del dolore, li portava a controllare le loro preoccupazioni e spostare il focus dal dolore ai propri obiettivi di vita. Alla base di questo c’è il modello dell’Acceptance and Commitment therapy.
“Valuto tutto sul momento: posso cambiarlo? Si? Ok, quindi lo cambio. Non posso cambiarlo? No? Quindi posso solo smetterla di preoccuparmi di lui” (donna 38 anni, 4 anni di LBP)
“Ho realizzato che il dolore non poteva dominare la mia vita. Devi solo andare avanti e quando torna dirgli: Buongiorno! Come stai?” (uomo, 39 anni, 13 anni di LBP)
Il CMS ci fornisce una struttura utile per valutare la relazione tra dolore e paura, applicando strategie conosciute nella medicina comportamentale.
Come agire nella pratica?
Il CSM prevede 5 fasi, sostenute dalle tecniche di comunicazione motivazionale, riflessiva e di convalida.
FASE 1: incoraggiare i pazienti a descrivere la loro condizione attraverso le 5 dimensioni della rappresentazione. I clinici possono individuare le convinzioni inutili che formano la rappresentazione del loro LBP dalle etichette che i pazienti associano al loro mal di schiena sulle cause, sulla durata, sulla sofferenza, sull’incontrollabilità e su cosa credono possa aiutarli a gestire il dolore. Si dovrebbe mirare a individuare lacune, confusioni, discrepanze e idee sbagliate nella rappresentazione, per aumentare la consapevolezza di come questi influenzino l’esperienza di LBP e di come potrebbe essere utile rimodellare la rappresentazione per dare un senso diverso alla loro esperienza di dolore.
FASE 2: invitare l’individuo a pensare alle esperienze che hanno portato a idee sbagliate e valutare l’importanza di queste esperienze Si può chiedere ai pazienti di discutere i risultati delle loro immagini (rx, RMN ecc) e di verificare come i pazienti collegano le parole a dei concetti che attivano delle rappresentazioni. Ad esempio l’etichetta degenerazione sembrava suscitare una rappresentazione di LBP inguaribile, con conseguenze per la funzione futura (sedia a rotelle, disabilità permanenti). I clinici devono incoraggiare i pazienti a guardare ad esperienze di mal di schiena incoraggianti e incoraggiarli a parlare della loro esperienza per capire la forza delle loro credenze e delle loro incomprensioni.
Fase 3: una discussione tra paziente e clinico su come le lacune, le confusioni e le idee sbagliate nella rappresentazione influenzano il loro comportamento. Per alcuni le credenze che informano la rappresentazione sono implicite e possono diventare evidenti solo attraverso la sperimentazione comportamentale. I clinici dovrebbero allora utilizzare degli strumenti pratici come specchi, video, diari, feedback per aiutare i pazienti a raggiungere una consapevolezza corporea, diversa da quella che porta a evitare il dolore, ad evitare attività importanti, ad avere dei movimenti protettivi.
Fase 4: la presentazione delle nuove informazioni per colmare le lacune, chiarire le confusioni e sostituire le idee sbagliate. Fornire agli individui una diagnosi che spieghi i loro sintomi può dare origine a strategie per affrontarli. Invece di fornire etichette diagnostiche come “disco degenerato”, si può fornire una spiegazione diagnostica che si rivolge a tutte le dimensioni della rappresentazione. Si può per esempio spiegare che hanno una sensibilizzazione delle strutture spinali, legata a fattori di sensibilizzazione al dolore come l’adozione di comportamenti provocatori, sonno disturbato, paura, stress, vigilanza che sostengono il dolore e la disabilità e che le strategie per affrontare questi meccanismi come il controllo del movimento, il rilassamento, miglioreranno la loro capacità di controllo del dolore in X mesi. Per alcuni individui avere una spiegazione che dà senso alla loro esperienza di dolore, combinato a strategie che effettivamente lo controllano, facilitando il ritorno alle attività che lo interessano. La regolazione delle risposte emotive può passare dalla meditazione, dall’accettazione, dal rilassamento, dalla regolazione del respiro.
Fase 5: portare ad un cambiamento dei comportamenti attraverso una rappresentazione alterata. Fornire agli individui nuove informazioni per formare la loro rappresentazione. Oltre alle informazioni, è necessario dotare gli individui di strategie per controllare il dolore e prevenire riacutizzazioni e controllare l’impatto del dolore nelle loro vite e le risposte emotive al dolore. Quando l’azione selezionata li porta con successo verso l’obiettivo target, questa esperienza aumenta la coerenza della nuova rappresentazione di LBP. Se ripetuta nel tempo, viene stabilita la coerenza e l’esperienza LBP ha un senso, portando alla riduzione della paura.
Se l’applicazione del CSM ad altre condizioni croniche è sperimentato da anni, è recente l’utilizzo nel LBP.
L’articolo che abbiamo tradotto permette, come dicevamo nell’introduzione del primo articolo ,di introdurre dei concetti rivoluzionari nel nostro campo, davvero poco conosciuti. Introduce per esempio l’utilizzo di strategie di trattamento che hanno l’obiettivo di riconcettualizzare le conoscenze che hanno gli individui rispetto al loro mal di schiena.
Questo a volte non è proprio quello che ci manca e che vorremmo avere quando siamo davanti ai nostri pazienti?
Bibliografia:
Bunzli S, Smith A, Schütze R, Lin I, O’Sullivan P. Making Sense of Low Back Pain and Pain-Related Fear. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Sep;47(9):628-636. doi: 10.2519/jospt.2017.7434. Epub 2017 Jul 13. PMID: 28704621.